Sol·licitud per col·laborar

Sol·licitud per col·laborar en l’àrea de responsabilitat social corporativa del CoDiNuCat:

Per tal de participar en el projecte Això s’ho val! de l’àrea de responsabilitat civil del CoDiNuCat, és necessari que omplis el següent qüestionari.

Tingués en compte que per poder ser col·laborador del projecte és condició indispensable disposar d’una consulta privada pròpia. La remuneració econòmica es gestionarà a través d’un sistema de bonificacions/vals bescanviables per un valor de 40 € bruts /val.

* Segons, l’apartat 3r de l’article 4 del Decret 51/2017, de 17 d’octubre, estableix que “Els centres sanitaris, en la seva publicitat, han d’incloure necessàriament el seu codi d’inscripció en el Registre de centres, serveis i establiments sanitaris de Catalunya. La seva publicitat únicament pot fer referència a l’oferta assistencial autoritzada al centre. Qualsevol altre tipus de publicitat ha de ser avaluada i autoritzada prèviament pel departament competent en matèria de salut, llevat de la que faci referència a activitats no sanitàries”.

Projecte Això s’ho val

Cognoms i Nom

Núm. Col·legiat/da

Núm. de document (DNI/NIE/Passaport)

correu electrònic (dades personals)

Telèfon (dades personals)

Lloc de l'exercici principal (Nom de l'empresa i/o centre):

Número de Registre Sanitari*: (en cas d’estar en tràmit indica-ho)

Adreça postal (dades consulta)

Codi Postal

Població

Província

Correu electrònic per comunicació amb el pacient

Telèfon per comunicació amb el pacient

Pàgina web

Activitat professional principal (especialitat)

Altres dades d’interès de la consulta (Possibilitat de consulta en línia...)

Raó social / Noms i cognoms: (dades de facturació)

NIF (dades de facturació)

Autoritzacions: Autoritzacions: Als efectes de la col·laboració, AUTORITZO que el CoDiNuCat reculli les meves dades que manifesto en aquest formulari, així com la meva participació en els serveis contemplats a l’àrea de Responsabilitat Social Corporativa i les posi a disposició de les entitats segon l’acord establert entre el CoDiNuCat i les entitats esmentades (Associació de Celíacs de Catalunya, Associació de Diabètics de Catalunya, Creu Roja Catalunya, la Federació Catalana d’Entitats contra el Càncer, el Banc dels Aliments-Comarques de Lleida i l'Associació Contra el Càncer a Barcelona). I essent el present document prova de l’autorització per la cessió de les meves dades a les entitats seleccionades que les incorpori en un fitxer de la seva responsabilitat, podent exercitar els drets establerts a la legislació vigent. He llegit i accepto l'avís legal d'aquest lloc AUTORITZO que el CoDiNuCat reculli les meves dades personals que manifesto en aquest formulari i que les posi a disposició de l’entitat/s seleccionada/es a continuació:

Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a L'ASSOCIACIÓ DE CELÍACS DE CATALUNYA Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a L'ASSOCIACIÓ DE CELÍACS DE CATALUNYA Sí No

Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a l’ASSOCIACIÓ DE DIABÈTICS DE CATALUNYA. Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a l’ASSOCIACIÓ DE DIABÈTICS DE CATALUNYA. Sí No

Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a la CREU ROJA DE CATALUNYA. Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a la CREU ROJA DE CATALUNYA. Sí No

Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a la FEDERACIÓ CATALANA D'ENTITATS CONTRA EL CÀNCER. Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert a la FEDERACIÓ CATALANA D'ENTITATS CONTRA EL CÀNCER. Sí No

Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert al BANC DELS ALIMENTS-COMARQUES DE LLEIDA. Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert al BANC DELS ALIMENTS-COMARQUES DE LLEIDA. Sí No

Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert al L’ASSOCIACIÓ CONTRA EL CÀNCER A BARCELONA. Autoritzo a oferir el meu servei de dietètica i nutrició i brindar un servei d’acord amb el sistema de vals establert al L’ASSOCIACIÓ CONTRA EL CÀNCER A BARCELONA. Sí No

14 + 13 =